当病人被医生或健康计划告知不需要检查或治疗时，他们通常会质疑自己是否被拒绝了治疗。

　　虽然一些积极主动的临床医生在他们自己的医院或诊所倡导有效的干预措施，但这些努力几乎没有改变低价值护理的针头。据多方估计，在美国每年3万亿美元的医疗支出中，有10%至30%是这种低价值医疗。

　　“有一种‘越多越好’的文化，”密歇根大学价值保险设计中心主任马克·芬德里克(Mark Fendrick)说。“‘越多越好’是很难克服的。”

　　为了进行这项研究，改善医疗保健价值中心使用了芬德里克等人开发的计算器，该计算器量化了“明智选择”运动(Choosing Wisely campaign)认定的低价值医疗服务的支出。“明智选择”运动是美国内科医学基金会(American Board of Internal Medicine Foundation)和80多个医学专业协会的合作项目。

　　芬德里克说，报告中统计的1.34亿美元只是科罗拉多州“无价值和低价值医疗的一小部分”。该计算器只追踪了58种服务，开发人员最相信这些服务反映了低价值的护理，不包括通常随之而来的一连串护理的成本。例如，根据2022年发表在《美国医学会杂志网络开放》(JAMA Network Open)上的一项分析，在70岁以上的男性中，每花1美元进行前列腺癌检测，就会产生6美元的后续检测和治疗费用。

　　2013年，科罗拉多州儿童医院(Children’s Hospital Colorado)了解到，在美国儿童医院中，它的CT腹部扫描率是第二高的，这是一项低价值的服务，约有45%的儿童因腹痛来到急诊室接受了扫描。研究表明，在大多数情况下，这些扫描没有帮助，而且使儿童暴露在不必要的辐射中。

　　深入研究这个问题后，那里的临床医生发现，如果急诊医生在超声检查中找不到阑尾，他们会迅速要求进行CT扫描。

　　2016年实施的新方案要求外科医生在进行CT扫描之前先到急诊室对患者进行评估。然后，外科医生和急诊医生可以决定孩子是患阑尾炎的风险高，需要入院治疗，还是风险低，可以出院回家。两年内，该医院将患有腹痛的儿童的CT扫描率降至10%，并发症也没有增加。

　　“这项工作中最难的一件事是协调财政激励措施，”科罗拉多儿童医院(Children’s Colorado)的急诊医生拉利特·巴贾吉(Lalit Bajaj)说，“因为在我们的医疗体系中，我们的付出是有回报的。”

　　减少CT扫描意味着收入减少。但科罗拉多州儿童基金会与一项保险计划合作，创建了一项激励计划。如果医院能够降低高成本的成像率，节省医疗计划的资金，它可以在年底从保险公司那里获得奖金，这将部分抵消收入损失。

　　但巴贾吉表示，医生很难满足患者对检测或治疗的期望。巴贾吉说:“当父母走进来，我告诉他们如何支持自己的孩子度过难关时，这种感觉并不好。”“他们并不觉得自己完成了测试。“他们真的评估过我的孩子吗?”’”

　　这是治疗毛细支气管炎儿童的主要障碍。这种呼吸系统疾病通常是由病毒引起的，每年冬天都会有成千上万的孩子被送到儿童医院的急诊室，在那里他们经常被要求进行不必要的胸部x光检查。

　　巴贾杰说:“数据告诉我们，他们在护理方面确实没有提供任何改变。”“他们所做的只是增加不必要的开支。”

　　很多时候，看x光片的医生错误地认为他们看到了细菌感染，并开了抗生素。他们还会开一些支气管扩张剂，比如沙丁胺醇，他们认为这会帮助孩子们呼吸更顺畅。但研究表明，这些药物并不能缓解毛细支气管炎。

　　巴贾杰和他的同事们在2015年实施了新的协议，教育父母了解这种情况，如何在孩子好转之前控制症状，以及为什么成像或药物治疗不太可能起作用。

　　“这些对人们来说是很难理解的概念，”巴贾吉说。当孩子来到急诊室时，父母希望他们的孩子已经得到了全面的评估，尤其是因为他们通常会支付更多的费用。

　　根据Bajaj的说法，医院的x射线率从新方案实施前的17个月的40%降至实施后的17个月的29%。支气管扩张剂的使用从36%下降到22%。

　　孩子们成功的部分秘诀在于他们给自己的干预打上“烙印”。医院的质量改进团队聚集了来自不同学科的工作人员，集思广益，找出减少低价值护理的方法，并为这项工作制定了一个引人注目的口号:阑尾炎的“温柔形象”，细支气管炎的“休息最好”。

　　“然后我们制作t恤。我们做鼠标垫和水瓶，”巴贾吉说。“人们真的很喜欢t恤。”

　　在加州，洛杉矶县卫生服务部门(Los Angeles County Department of Health Services)是美国最大的卫生安全网系统之一，它通常为每个人提供固定的金额，而不管它提供了多少服务。但工作人员发现，90%接受白内障手术的患者都接受了广泛的术前检查，这是一项低价值的服务。在其他卫生系统中，这通常反映了一种“多做多拿”的情况。

　　“在洛杉矶县，情况并非如此。医生赚的钱不多，”加州大学洛杉矶分校的医学副教授约翰·马菲说。“这表明，除了经济状况之外，还有许多其他因素可能在起作用。”

　　当县卫生系统的质量改进人员调查原因时，他们发现该系统制定了一项协议，要求在手术前进行x光检查、心电图检查和全套实验室检查。一项记录审查显示，这些额外的检查并没有发现可能影响手术的问题，但它们确实经常导致不必要的随访。心电图异常可能会导致转介到心脏病专家那里，而且由于经常有积压的患者等待心脏病专家就诊，手术可能会推迟几个月。

　　作为回应，卫生系统制定了新的术前筛查指南，并依靠经过质量改进培训的护士在需要进行术前检查时向外科医生提供建议。这一举措将胸部x光、心电图和实验室检查的比率降低了三分之二，而不良事件没有增加。

　　由于高昂的启动成本，该计划在第一年就亏损了。但在三年多的时间里，它节省了大约6万美元。

　　“一个按服务收费的医疗系统，如果他们订购更多的检查，他们就会赚更多的钱，他们会赔钱，”Mafi说，因为他们每次检查都是盈利的。

　　尽管节省的费用很少，但患者可以更快地得到所需的手术，而且不必再面临一连串不必要的检查和治疗。

　　芬德里克说，一些医院为白内障手术做准备，提供所有这些检查，赚的钱比手术本身赚的钱还多。

　　“这些都是老年人。他们会做心电图、胸部x光检查，还会做血液检查。”“有些人需要这些东西，但很多人不需要。”

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