一份针对格伦费尔大厦大火的谴责报告明确指出，罪魁祸首从中央和地方**，到建筑行业，再到消防和救援服务部门。格伦费尔大厦大火造成72人死亡。

　　对2017年这场灾难的公开调查得出的结论是，责任不在于一个地方，而是指出“多年来，各种机构、实体和个人的许多失误共同导致了这一局面”。

　　自满、无能和不诚实是调查报告中反复出现的术语，描绘了一幅“缺点”和忽视警告是如何导致悲剧的画面。不诚实的制造商在无能的监管机构和自满的**的监督下产生了多米诺骨牌效应，导致了火灾的“指责网”。

　　这项长期调查的第二份也是最后一份报告长达1700页，长度超过100万字。它揭示了这座塔楼是如何在大约12分钟内厨房大火蔓延到19层的。

　　以下是应受指责的七个关键领域。

　　调查委员会**马丁·摩尔·比克爵士的报告发现，多年来，**收到了关于覆层风险的“无数警告”，但却没有认真对待。社区和地方**部门被发现“对影响消防安全的事情表现出自满，有时甚至是防御的态度”。

　　调查发现，戴维?卡梅伦(David Cameron)**推动废除繁文缛节的做法“主导”了各部门的思维。在2010年至2015年期间担任社区事务大臣的皮克尔斯勋爵(Lord Pickles)在调查中表示，放松管制并未适用于建筑法规，如果官员们认为放松管制适用于建筑法规，那是“荒谬的”。

　　但在一个不同寻常的结论中，调查“无法接受”这一点，因为这与他的官员和当时的其他文件“完全矛盾”。相反，它发现官员们“由于放松管制的政策而受到压力”，并且“被禁止”向部长提供建议。早些时候，皮克尔斯勋爵在听证会上混淆了格伦费尔的死亡人数和希尔斯堡惨案的死亡人数，受到了批评。

　　布莱恩·马丁(Brian Martin)是该部门的主要建筑专业人员，他也被发现“在没有充分监督的情况下获得了太多的行动自由”，并且一再未能向上级报告消防安全风险。

　　调查发现，火灾发生后的第一周，**和肯辛顿-切尔西皇家自治市(RBKC)的反应“混乱、缓慢、优柔寡断、零零碎碎”。RBKC被发现有一个“完全”不足的系统来处理“大规模无家可归和大规模死亡”的后果，导致人们“被遗弃”。

　　其首席执行官尼古拉斯·霍尔盖特(Nicholas Holgate)被发现“过度关注RBKC的声誉”，并且在火灾发生后“没有明确的计划”。调查还发现，在火灾发生后的几天里，幸存者受到的待遇存在“种族歧视的证据”，比如没有努力迎合过斋月的***。报告称:“应对措施的某些方面明显缺乏对人类尊严和尊严的尊重，让许多立即受到影响的人感到被当局抛弃，完全无助。”

　　这座24层高楼的居民面对的是一个“漠不关心、恃强凌弱的领主”，因为他们对消防安全的警告被当地**租户组织忽视了。与市议会保持一定距离的租户管理组织(TMO)认为一些居民是“由少数直言不讳的激进分子领导的好战的麻烦制造者”。

　　调查还揭示了TMO不完整的消防安全规定。该报告发现，TMO唯一的火灾评估员“被允许在没有任何正式选择或采购程序的情况下担任这一角色”。前消防员卡尔·斯托克斯(Carl Stokes)被发现谎报了自己的经历，甚至“捏造”了自己的资质，使他“没有资格对格伦费尔大厦(Grenfell Tower)这样规模和复杂程度的建筑进行火灾风险评估”。调查称，伦敦消防队甚至表达了对“他的能力”的担忧，但TMO“继续不加批判地依赖他”。

　　调查发现，建筑制造商的“系统性不诚实”是格伦费尔大厦被易燃材料覆盖的“非常重要的原因”。调查的第一阶段得出的结论是，火焰如此迅速地席卷大楼的主要原因是包裹着聚乙烯芯的可燃铝复合材料(ACM)。

　　Arconic建筑产品公司生产和销售的Reynobond 55包覆板采用聚乙烯(PE)芯，用于格伦费尔大厦(Grenfell Tower)。该公司被发现“故意隐瞒”该产品的“真实危险程度”，以一种被称为“盒式”的特殊形式出售。到2011年，该公司清楚地意识到它“在火灾中表现得更差，比铆接形式更危险”，但“决心利用某些国家(包括英国)的监管制度薄弱，以盒式形式出售”，包括用于住宅建筑。

　　在调查的早些时候，委员会听说Arconic的一位经理克劳德·韦尔勒(Claude Wehrle)在一封电子邮件中告诉同事，该公司产品糟糕的防火测试结果需要“非常保密”。

　　Kingspan的产品占格伦费尔大楼绝缘材料的5%，该公司被发现“玩世不恭地利用了该行业对包层测试和分类缺乏详细知识的缺陷”。该公司“故意”在其K15产品上误导市场，对安全测试做出“虚假”声明。它在2007年和2008年进行的测试是“灾难性的”，但“尽管它自己对其防火性能感到担忧”，却未能将产品从市场上撤下。

　　在听证会上，Kingspan的经理菲利普·希思表示，承包商在提出产品安全问题后，“可以自己去死”。在调查中看到的短信中，Kingspan的员工似乎拿这款“**产品”的防火性能开玩笑，有关其安全的说法“都是谎言”。

　　格伦费尔翻新工程中使用的大部分绝缘板都是Celotex制造的，该公司还被发现“实施了一项不诚实的计划，误导其客户和更广泛的市场”，试图进入Kingspan主导的市场。

　　遇难者家属表示，调查报告证明，Kingspan、Arconic和Celotex“比**和杀手好不了多少”。

　　一系列的失败使得包层制造商的“不诚实策略”得以成功。

　　该报告称，建筑研究机构(Building Research Establishment)在建筑行业中拥有值得信赖的地位，但自1991年以来，该机构“因不专业的行为、不充分的实践、缺乏有效的监督、糟糕的报告和缺乏科学严谨性而受损”。在1997年私有化之前，它一直是一家**机构，为英国的建筑性能、施工和消防安全提供独立的建议和信息。

　　在其他地方，英国认证机构——英国农业委员会的“无能”导致其为产品颁发了“误导性”的证书。调查称，“根本问题”在于它与商业利益相冲突。

　　通过建筑法规指导项目的地方建筑管理局也必须为其接受Celotex和Kingspan的产品用于高度超过18米的建筑而“承担责任”。“多年来，LABC完全没有采取基本措施，以确保其颁发的证书在技术上是准确的，”它表示。

　　国家房屋建筑委员会也未能确保“其建筑控制功能基本上保持监管”，因为“它不愿让自己的客户感到不安”。

　　在2016年一次灾难性的翻新中，格伦费尔大厦被易燃的包层覆盖。马丁爵士说，设计和建筑承包商Rydon、建筑师Studio E和包层分包商Harley Facades都采取了“令人无法接受的随意方式”。“参与该项目的员工都不了解建筑法规的相关规定、法定指导或来自行业来源的指导。”

　　在调查的早些时候，一个例子是，赖登的商业经理扎克·梅纳德(Zak Maynard)吹嘘说，该公司在格伦费尔项目中改用更便宜(但致命)的覆层面板时“赚了一笔”。他告诉调查人员，他一直在“开玩笑”。

　　为TMO提供翻新消防安全建议的Exova公司也被发现“对格伦费尔大厦在翻新完成时处于危险状态的事实负有相当大的责任”。它表示，“最严重的批评”是，Exova“未能为翻新后的建筑制定出消防安全战略的最终版本”，而且“未能”警告设计团队这样做的潜在后果。

　　2009年拉卡纳尔大厦火灾后，伦敦消防队被发现未能从“高层建筑灭火能力的缺陷”中吸取教训。

　　该报告称，它假设“在其他国家发生过的那种外墙火灾不会发生在这个国家”，因为它“有一个根深蒂固但毫无根据的假设，即《建筑条例》已经足够了”。

　　该公司当晚的反应也受到了批评，由于缺乏培训，控制室和火场工作人员“被迫采取各种可靠性不一的临时方法”。