新南威尔士州和昆士兰州的社会工作者发现，就在一个患有精神疾病的父亲淹死他9个月大的女儿的几周前，一个无家可归的家庭根本没有安全问题。

　　2018年11月17日晚，这名婴儿在新南威尔士州和昆士兰州边境的Tweed Heads被扔进了河里。

　　两天后，她的尸体被冲到了昆士兰黄金海岸冲浪者天堂的沙滩上。

　　这名被称为婴儿Q的婴儿的死亡情况正在新南威尔士州验尸法庭进行为期五天的调查。

　　副州验尸官哈里特·格雷厄姆被告知，在她死前的一年里，这个孩子的家人经常无家可归，父母都患有严重的精神疾病。

　　

　　和蒂姆·克拉克在法庭里。

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　　在悲剧发生前的几个月里，调查得知这个无家可归的家庭与新南威尔士州和昆士兰州的几个**和非**机构进行了互动。

　　验尸官要回答的一个关键问题是，为什么安全网未能保护婴儿和她脆弱的家人。

　　周三，两个州的儿童安全服务机构在孩子被父亲杀害之前，已经评估过孩子和父母在一起是安全的。

　　2018年5月在昆士兰州进行的一项儿童安全评估确定，孩子们不需要保护，因为他们的母亲会保护他们免受风险，包括她的酗酒伴侣。

　　昆士兰州儿童安全部门区域执行主任特蕾西·瑞安在调查中表示，这一结论是基于“与家庭相对肤浅的接触”。

　　在对这个家庭进行了六次访问后，他们才被认定为酗酒者，但瑞安女士指出，父亲当时不在家，他酗酒对孩子们的影响本应得到“更好的评估”。

　　她告诉法庭，案件工作人员当时并不知道母亲的精神健康诊断，但他们犯了一个“错误”，没有获得父亲的精神健康史。

　　“这一系列的心理健康因素和(父亲的)醉酒可能没有被考虑在内，这是应该考虑的，”瑞恩女士说。

　　

　　该报告的“安全”判断依赖于这位母亲的说法，即她的伴侣喝醉后不在家，这一说法在2018年10月被推翻。

　　调查得知，在父亲喝醉酒并在孩子面前咄咄逼人之后，警方接到了报警，但社会工作者最终确定孩子们没有危险。

　　报告写道:“虽然令人担忧的是，孩子们接触到了他们父亲的酗酒和攻击性行为，但没有证据表明(他们)因此而感到不安……或受到伤害。”

　　瑞恩女士说，孩子们对父亲的侵犯行为缺乏反应，这应该给社会工作者敲响“一个大红旗”。

　　“在这件事上，我认为这是一个错误，我认为这是一个误解，”她说。

　　昆士兰州儿童安全部门的区域主任同意，案件工作者似乎依赖于以前的“安全”指定，而不是得出新的结论。

　　在婴儿死后，该部门对无家可归家庭的反应被认为是不充分的，一个审查小组发现它提供了“对复杂问题的肤浅反应”。

　　10月16日，调查得知这家人在新南威尔士州北部的一家汽车旅馆得到了紧急住宿，在那里他们会见了新南威尔士州的一名社会工作者。

　　同样，根据母亲提供的信息，这些孩子被判定没有受到伤害的风险。

　　

　　然而，调查得知，案件工作人员花了一天时间才从昆士兰州的机构获得了详细的父亲心理健康、酗酒问题和犯罪史的报告。

　　社区和司法部副部长西蒙娜·捷克表示，这些新信息“应该引发审查”，但“它没有”。

　　报告将这些孩子重新归类为未来受到伤害或忽视的高风险人群，但记者无法联系到他们的家人，案件后来被驳回。

　　Czech女士也认为，风险评估的提高本应促使人们重新努力寻找失主家庭，与失主家庭联系，或者提高人们对儿童保护服务的认识。

　　她说，如果现在出现类似的情况，案件工作者也会考虑是否应该向警方报告失踪人口。

　　Czech女士和Ryan女士都同意，社会工作者被说服低估了家庭面临的其他风险，比如心理健康问题和家庭暴力，而倾向于关注无家可归者。

　　“我们见到这位母亲的那天，她可能会受到更深刻的质疑，”捷克女士说。

　　“她给了我们几条线索，但我们没有注意到。”

　　调查得知，新南威尔士州司法部门已经开发了培训工具包和脚本，以帮助案件工作者对弱势群体说什么，以及如何识别诸如儿童忽视之类的问题。

　　

　　瑞恩女士说，昆士兰州的发展同样要求个案工作者采取全面的方法来处理案件，以确定可能对儿童造成的累积伤害。

　　“有一些危险信号，”她说。

　　“如果是现在，我们的做法会有所不同。”

　　调查得知，两个州的案件工作者都没有询问这位母亲关于强制控制的问题，也没有联系她的家人，甚至当她的前额正中被香烟烧伤时也是如此。

　　捷克的个案工作者“本应”联系这位母亲的支持网络，而瑞安承认，这个决定“很可能是一个错误”。

　　调查将于周四继续进行。

　　最初发表于儿童保护服务，在婴儿被父亲淹死之前没有发现安全问题